Είναι ασθένεια;
Εμμανουήλ Δ. Μπελιώτης
Ειδικ. Παθολόγος, Β’ Παθολογική Κλινική, Γ.Ν. «Ασκληπιείο» Βούλας
Ορισμός: Διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη ορίζεται η κατάσταση εκείνη όπου τα επίπεδα σακχάρου νηστείας
του αίματος είναι ≤ 126 mg/dl, και κυμαίνονται μεταξύ 140-199 mg/dl 2 ώρες μετά την από του στόματος λήψη
75 g γλυκόζης. Πρόκειται για διαταραχή που είναι συνδυασμός τόσο διαταραχής στην έκκριση της ινσουλίνης,
όσο και σε ελάττωση της ευαισθησίας της (αντίσταση στην ινσουλίνη). Λόγω του υψηλού κινδύνου που υπάρχει
στο να μεταπέσει σε σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔτ2), ονομάζεται, μεταξύ πολλών άλλων ονομασιών, και
προ-διαβήτης (American Diabetes Association).
Με τον όρο «προ-διαβήτης» χαρακτηρίζονται δύο καταστάσεις, δύο διαταραχές, που παρότι δεν είναι επίσημα
διαβήτης, ξεφεύγουν από τα φυσιολογικά όρια του υγιούς και συνοδεύονται από αυξημένη πιθανότητα εκδή-
λωσης διαβήτη στο μέλλον. Αυτές οι καταστάσεις είναι:
1. Διαταραγμένη γλυκόζη νηστείας (IFG – Impaired Fasting Glucose). Ορίζεται ως πρωϊνό σάκχαρο 100-125 mg/
dl (νηστικός). Κάτω από 100 είναι το φυσιολογικό, ενώ από 126 και πάνω είναι διαβήτης.
2. Διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη (IGT – Impaired Glucose Tolerance). Βρίσκεται με τη δοκιμασία ανοχής της
γλυκόζης και ορίζεται ως σάκχαρο στις 2 ώρες 140-199 mg/dl. Κάτω από 140 είναι το φυσιολογικό, ενώ πάνω
από 200 είναι διαβήτης.
Παθοφυσιολογικός Μηχανισμός: Τα γονίδια του σακχαρώδους διαβήτη καθώς και η παρουσία περιβαλλο-
ντικών παραγόντων είναι τα βασικά συστατικά εμφάνισης της IGT. Η ελάττωση της έκκρισης της ινσουλίνης
στην IGT και στο ΣΔτ2 οφείλεται σε διαταραχή της λειτουργίας των β-κυττάρων του παγκρέατος. Επιπλέον,
μακροχρόνια υψηλά επίπεδα σακχάρου αίματος είναι τοξικά για το β-κύτταρο, οδηγώντας αφενός σε περαιτέρω
μείωση της λειτουργικότητάς του και αφετέρου σε ανεπαρκή έλεγχο των επιπέδων σακχάρου στο αίμα. Άρα, η
αντίσταση στην ινσουλίνη καθώς και η ανεπάρκεια αυτής είναι αλληλένδετες καταστάσεις που σχετίζονται με
την εμφάνιση IGT και αμφίδρομα οδηγούν τελικά στην εμφάνιση σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2.
Η IGT σχετίζεται με τους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, γνωστούς και ως μεταβολικό σύνδρομο. Κατά
την NCEP-ATP ΙΙΙ (National Cholesterol Education Program / Adult Treatment Panel III), απαιτείται η παρουσία
τριών ή περισσότερων από τα ακόλουθα για να οριστεί το μεταβολικό σύνδρομο:
– Κεντρικού τύπου Παχυσαρκία με Περίμετρο μέσης
– Άνδρες > 102cm
– Γυναίκες > 88cm
– Τριγλυκερίδια > 150mg/dL
– Τιμές HDL
– Άνδρες < 40 mg/dL
– Γυναίκες < 50mg/dL
– Αρτηριακή Πίεση > 130/85 mmHg
– Γλυκόζη πλάσματος νηστείας > 110 mg/dL
Πρέπει εδώ να πούμε για την τιμή γλυκόζης πλάσματος νηστείας ότι πρόσφατα αναθεωρήθηκε από την AHA/
NHLBI (American Heart Association / National Heart Lung and Blood Institute) σε >100 mg/dL.
Επιδημιολογία: Το 2003 εκτιμήθηκε ότι περίπου 314 εκατομμύρια άνθρωποι (8,2% του πληθυσμού των
ενηλίκων) παρουσίαζε IGT. Εκτιμάται ότι το έτος 2025, ο αριθμός θα φτάσει τα 472 εκατομμύρια (9,0% του
πληθυσμού). Πρόσφατα, στην περιοχή της ΝΑ Ασίας έχουν παρατηρηθεί οι περισσότεροι ασθενείς με IGT (93
εκατομμύρια, 13,2% του πληθυσμού), ενώ ακολουθούν οι περιοχές του Δυτικού Ειρηνικού (78 εκατομμύρια).
Ο επιπολασμός της IGT στην Αφρική και τη ΝΑ Ασία είναι υπερδιπλάσιος αυτού του ΣΔτ2, ενώ στην ανατολική
Μεσόγειο κατά τι μικρότερος από αυτόν του διαβήτη.
Διάγνωση: Η διάγνωση γίνεται είτε προσδιορίζοντας το σάκχαρο νηστείας (Fasting Plasma Glucose, FPG), οπό-
τε παρουσιάζεται η διαταραχή της γλυκόζης νηστείας (Impaired Fastin Glucose, IFG) εφόσον οι τιμές κυμαίνο-
νται μεταξύ 100-125 mg/dl, είτε με τον προσδιορισμό των επιπέδων σακχάρου αίματος 2 ώρες μετά από λήψη
από του στόματος 75 g γλυκόζης (Oral Glucose Tolerance Test, OGTT). Στην περίπτωση που αυτά κυμαίνονται
μεταξύ 140-199 mg/dl, τότε έχουμε την IGT.
Είναι η IGT ασθένεια; Περίπου το 40-50% των ασθενών με IGT θα παρουσιάσουν ΣΔτ2 εντός 10 ετών, με
όλες τις αρνητικές συνέπειες αυτού, όπως αυξημένος καρδιαγγειακός κίνδυνος και μικροαγγειακές επιπλοκές.
Επίσης, πρέπει να επισημάνουμε ότι οι καρδιαγγειακές επιπλοκές που σχετίζονται με το ΣΔτ2 ξεκινούν να ανα-
πτύσσονται πρωτού γίνει η διάγνωση του διαβήτη, δηλαδή σε προδιαβητικές καταστάσεις.
Πολλές μελέτες μετανάλυσης έχουν πραγματοποιηθεί και αφορούν στο ΣΔτ2. Μια από αυτές, η 3η
NHANES
(National Health and Nutrition Examination Survey), που έλαβε χώρα στην Αμερική (1988-1994) και συμπερι-
έλαβε 2844 ενήλικες χωρίς ιστορικό ΣΔ (σύμφωνα με τα κριτήρια του ΠΟΥ), κατέδειξε ότι το 15,6% των συμμε-
τεχόντων είχε IGT. Επίσης οδήγησε και σε άλλα χρήσιμα συμπεράσματα:
1. Ο επιπολασμός της IGT αυξάνεται με την πρόοδο της ηλικίας.
2. Δεν κατεδείχθησαν ιδιαίτερες διαφορές μεταξύ ανδρών και γυναικών.
3. Ορισμένες φυλετικές ομάδες φάνηκε να έχουν υψηλότερο επιπολασμό της IGT (Mexican Americans/ African
Americans).
4. Ο επιπολασμός της IGT στην Ευρώπη ήταν παρόμοιος με αυτόν των ΗΠΑ.
Άλλη μια μεγάλη μελέτη, η μελέτη DECODE (Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis οf Diagnostic
criteria in Europe) συμπεριέλαβε 25000 ασθενείς και οδήγησε στο συμπέρασμα ότι τα αυξημένα επίπεδα σακ-
χάρου μετά από OGTT με 75g γλυκόζης, αποτελούν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για πρώιμο θάνατο. Επίσης,
από τη μελέτη φάνηκαν και τα εξής:
1. Οι ασθενείς με ΣΔτ2 παρουσίαζαν διπλάσιες πιθανότητες θανάτου κατά τη διάρκεια του follow-up σε σύγκρι-
ση με εκείνους με φυσιολογικές τιμές σακχάρου.
2. Οι ασθενείς με IGT παρουσίαζαν 50% περισσότερες πιθανότητες να πεθάνουν από καρδιαγγειακές επιπλο-
κές κατά τη διάρκεια του follow-up, σε σύγκριση με εκείνους με φυσιολογικές τιμές σακχάρου. Λαμβάνο-
ντας, όμως, υπ’ όψιν ότι οι ασθενείς με IGT αριθμητικά ήταν 4πλάσιοι σε σχέση με τους ασθενείς με ΣΔτ2,
καταλήγουμε στο συμπέρασμα ότι οι πρώιμοι θάνατοι οφείλονταν κυρίως στην IGT παρά στο ΣΔτ2.
Υπάρχει ελπίδα; Η IGT είναι μια κατάσταση που συνήθως δεν διαγιγνώσκεται. Παρόλα αυτά, έχουν πραγμα-
τοποιηθεί πολλές μελέτες παρέμβασης στην IGT, οι οποίες οδήγησαν στο συμπέρασμα ότι περίπου 30% των
Πανελλήνιο Συνέδριο
Καρδιομεταβολικών
Παραγόντων Κινδύνου
3 – 5 IOYNIOY 2010, CLUB HOTEL LOUTRAKI
ασθενών με IGT θα αποφύγουν το διαβήτη και θα επιστρέψουν σε φυσιολογική ανοχή της γλυκόζης. Κάτι τέτοιο
μπορεί να προληφθεί με την άσκηση, τη διατήρηση φυσιολογικού σωματικού βάρους και την ισορροπημένη
διατροφή. Η απώλεια βάρους και η αύξηση της σωματικής δραστηριότητας μπορούν να ελαττώσουν σε μεγάλο
βαθμό την αντίσταση στην ινσουλίνη, κάνοντας με τον τρόπο αυτόν την παραγόμενη ινσουλίνη πιο επαρκή για
τη ρύθμιση των επιπέδων γλυκόζης του αίματος.
Όμως το να ακολουθήσουμε έναν υγιεινό τρόπο ζωής δεν είναι πάντοτε εφικτό. Για τούτο, δεν είναι λίγες οι
φορές που καταφεύγουμε σε χορήγηση θεραπείας για την IGT, προκειμένου να αποφευχθούν οι καταστροφικές
συνέπειες του σακχαρώδη διαβήτη.
Πολλές μελέτες έχουν γίνει, καθεμιά εκ των οποίων έχει χρησιμοποιήσει διαφορετικές κατηγορίες φαρμά-
κων. Το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο φάρμακο είναι η μετφορμίνη, που φάνηκε να μειώνει κατά 31% τον
κίνδυνο εμφάνισης ΣΔτ2, σύμφωνα με το πρόγραμμα πρόληψης διαβήτη (Diabetes Prevention Program, DPP).
Οι συμμετέχοντες στο DPP τυχαιοποιήθηκαν σε εντατική μεταβολή του τρόπου ζωής τους [intensive lifestyle
modification: ILS] ή σε μετφορμίνη και παρουσίασαν σε στατιστικά σημαντικό βαθμό μειωμένη συχνότητα
(επίπτωση) σακχαρώδη διαβήτη, σε σύγκριση με όσους τυχαιοποιήθηκαν σε εικονικό φάρμακο, αν και οι πε-
ρισσότεροι εξακολουθούσαν να παραμένουν σε κίνδυνο διότι εμφάνιζαν προδιαβήτη. Η μελέτη κατέδειξε ότι
τα χαμηλότερα επίπεδα γλυκόζης νηστείας (λόγος κινδύνων 1,52 με p<0,01) και της μεταγευματικής γλυκόζης
των 2 ωρών (1,24 με p<0,01), κατά την έναρξη της μελέτης, προέβλεψαν την επαναφορά σε φυσιολογική ρύθ-
μιση της γλυκόζης, όπως έκανε και η νεότερη ηλικία (1,07 με p<0,01) και η μεγαλύτερη έκκριση ινσουλίνης
(1,09 με p<0,04). Η ILS (2,05 με p<0,01) και η μείωση σωματικού βάρους (1,34 με p<0,01) είχαν στατιστικά
σημαντική και ανεξάρτητη αντίδραση στην επαναφορά. Παρατηρήθηκε επίσης μια μη στατιστικά σημαντική τάση
για επαναφορά για τη μετφορμίνη (1,25 με p=0,06), για τους άντρες (1,17 με p=0,08) και για την ευαισθησία
στην ινσουλίνη (1,07 με p=0,09). Σε όσους εντάχθηκαν στη μελέτη έχοντας ταυτόχρονα διαταραχή της γλυ-
κόζης νηστείας [impaired fasting glucose: IFG] και διαταραχή ανοχής γλυκόζης [impaired glucose tolerance
(IGT], το αντρικό φύλο και η ευαισθησία στην ινσουλίνη προέβλεπαν καλά την επαναφορά σε μεμονωμένη IFG,
ενώ η ILS, η μετφορμίνη, το γυναικείο φύλο και η μεγαλύτερη έκκριση ινσουλίνης προέβλεπαν επαρκώς την
επαναφορά σε μεμονωμένη IGΤ. Συμπερασματικά, λοιπόν, η μελέτη DPP κατέδειξε ότι άσκηση και μετφορμίνη,
ελάττωσαν την εκδήλωση ΣΔτ2 σε άτομα με IGT, κατά 58% και 31% αντίστοιχα, σε διάστημα 2.8 ετών.
Νεότερα χρησιμοποιούμενα φάρμακα είναι οι ινκρετίνες (εξανατίδη, λιραγκλουτίδη). Πρόκειται για μιμητές
ινκρετίνης, ορμόνης που παράγεται από το έντερο σε απάντηση της λήψης τροφής, και αφενός αυξάνουν την
ποσότητα ινσουλίνης που εκκρίνεται από το πάγκρεας και αφετέρου καταστέλλουν τη νεογλυκογένεση (παρου-
σιάζουν δράση τόσο στα α- όσο και στα β- κύτταρα του παγκρέατος).
Άλλα φάρμακα, όπως οι θειαζολιδινεδιόνες (μελέτη TRIPOD, τρογλιταζόνη, που αποσύρθηκε λόγω ηπατοτο-
ξικότητας), φάνηκε ότι καθυστερούν ή προλαμβάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης ΣΔτ2 κατά 55% σε γυναίκες με
ιστορικό διαβήτη κύησης, σε διάστημα 4.2 ετών.
Οι αναστολείς της α-γλυκοσιδάσης (μελέτη STOP-NIDDM, ακαρβόζη) καθυστερούν την απορρόφηση των υδα-
τανθράκων μετά το φαγητό, οδηγώντας με τον τρόπο αυτόν σε βραδύτερη αύξηση των επιπέδων γλυκόζης και
ελάττωση κατά 25% της εκδήλωσης ΣΔτ2 σε άτομα με IGT, σε διάστημα 3.3 ετών.
Οι σουλφονυλουρίες και οι μεγλιτινίδες αυξάνουν την παραγωγή ινσουλίνης.
Πρέπει να τονίσουμε ότι αν και συχνά στην καθημερινή πρακτική χορηγούνται, κανένα φάρμακο δεν έχει λάβει
επίσημη έγκριση για θεραπεία της IGT από τον FDA.
Ποια άτομα είναι υποψήφια για έλεγχο και παρέμβαση;
• Άτομα άνω των 45 χρόνων με BMI >25 Kg/m2
• Έχουν συγγενείς πρώτου βαθμού με διαβήτη
• Διαβήτη στη κύηση
• Υπέρταση ή δυσλιπιδαιμία
Συμπεράσματα
1. Άτομα υψηλού κινδύνου για εμφάνιση ΣΔτ2 πρέπει να ελέγχονται και με σάκχαρο πλάσματος νηστείας και με
καμπύλη ανοχής στη γλυκόζη.
2. Άτομα με IGT πρέπει να λαμβάνουν σαφείς και εξατομικευμένες οδηγίες για απώλεια βάρους και σωματική
άσκηση.
3. Τακτική παρακολούθηση και έλεγχος.
4. Η χορήγηση φαρμάκων, για την πρόληψη του ΣΔτ2; Η απάντηση παρουσιάζεται στα παρακάτω λόγια που
ειπώθηκαν πριν περίπου 100 έτη:
“It is proper at the present time to devote time, not alone to treatment, but still more to prevention of
diabetes. The results may not be so striking or immediate, but they are sure to come and to be important
(Elliot P Joslin, 1921) (Μετάφραση: Είναι προτιμότερο επί του παρόντος να αφιερώσουμε χρόνο, όχι μόνο στη
θεραπεία, αλλά ακόμη περισσότερο στην πρόληψη του διαβήτη. Τα αποτελέσματα ίσως να μην είναι τόσο θεα-
ματικά ή άμεσα, αλλά σίγουρα θα είναι σημαντικά)
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. “Pre-diabetes”; American Diabetes Association (2002); link
2. “Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications”; Report of a WHO consultation, Part
1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus; World Health Organisation (1999).
3. Byrne MM, Sturis J, Sobel RJ, Polonsky KS; Elevated plasma glucose 2-h postchallenge predicts defects in ß-cell function.
American Journal of Physiology 1996; 270: E572-9.
4. Alberti KGMM. The clinical implications of impaired glucose tolerance. Diabetic Medicine 1996; 13: 927-37.
5. Harris MI, Flegal KM, Cowie CC, Eberhardt MS, Goldstein DE, Little RR, Wiedmeyer H-M, Byrd-Holt DD. Prevalence of diabetes,
impaired fasting glucose and impaired glucose tolerance in US adults. The Third National Health and Nutrition Examination
Survey, 1988-1994. Diabetes Care 1999; 21: 518-528.
6. Donnelly R, Emslie-Smith AM, Gardner ID, Morris AD. Vascular complications of diabetes. British Medical Journal 2000; 320:
1062-6.
7. The DECODE study group, on behalf of the European Diabetes Epidemiology Group. Glucose tolerance and mortality:
comparison of WHO and American Diabetic Association diagnostic criteria. Lancet 1999; 354: 617-62.
8. Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37: 1595-1607.
9. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or
metformin. New England Journal of Medicine 2002; 346: 393-403.
10. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Ilanne-Parikka P, Keinanen-Kiukaanniemi S, Laakso M,
Louheranta A, Rastas M, Salminen V, Uusitupa M. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among
subjects with impaired glucose tolerance. The New England Journal of Medicine 2001; 344: 1343-50.
11. Mokdad AH, Ford ES, Bowman BA, Dietz WH, Vinicor F, Bales VS, Marks JS: Prevalence of obesity, diabetes, and obesityrelated
health risk factors, 2001. JAMA 289: 76–79, 2003
12. Knowler WC, Barrett-Conner E, Fowler SE, Hammon RF, Lachin JM, Walker EA, Nathan DM, the Diabetes Prevention Program
Research Group: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med
346:393–403, 2002
13. Vendrame F, Gottlieb PA: Prediabetes: prediction and prevention trials. Endocrinol Metab Clin North Am 33:75–92, 2004
14. Santaguida PL, Balion C, Hunt D, Morrison K, Gerstein H, Raina P, Booker L, Yazdi H: Diagnosis, prognosis, and treatment of
impaired glucose tolerance and impaired fasting glucose. AHRQ Study 128:1–12, 2006